Fiche d'inscription libre — ESMIA Innovation

Informations personnelles

Remplissez vos informations. Les champs marqués * sont obligatoires.

Formation visée

Master / Filière visé(e) *

État civil

Nom complet *

Date de naissance *

Sexe *

Masculin Féminin

Religion *

Catholique Protestant Autres

Lieu de naissance *

Nationalité *

Adresse postale *

Contact

Courriel *

Téléphone principal *

Téléphone secondaire

Pièce d'identité

Numéro CIN *

Date de délivrance *

Informations familiales

Coordonnées de vos parents et informations de logement.

Père

Nom complet *

Profession *

Adresse

Téléphone *

Mère

Nom complet *

Profession *

Adresse

Téléphone *

Tuteur (optionnel)

Nom complet

Téléphone

Parcours académique

Informations sur votre dernier diplôme et votre projet professionnel.

Diplôme

Intitulé du diplôme *

Année d'obtention *

Mention *

Très Bien Bien Assez Bien Aucune

Établissement *

Série / Filière de formation *

Projet professionnel

Décrivez votre projet professionnel *

Paiement des droits d'inscription

Tout paiement se fait uniquement à la banque (virement ou versement).

Coordonnées bancaires — BMOI Toamasina

Titulaire	BEATI UNIVERSITY
Code banque	00004
Code agence	00015
Compte	04631420101 — Clé 07
IBAN	MG4600004000150463142010107
BIC	BMOIMGMGXXX

📎 Bordereau de versement — après avoir effectué votre versement, envoyez votre bordereau par email à hello@esmia-i.com. Il n'est pas à téléverser ici.

Mode de paiement des frais de scolarité

Frais de scolarité annuels — à régler séparément des droits d'inscription

Nombre de versements *

1 tranche 3 tranches 5 tranches 7 tranches

Engagements & Signature

Lisez attentivement chaque engagement avant de cocher et de signer.

Engagements obligatoires

Je déclare sur l'honneur l'exactitude de toutes les informations fournies dans cette fiche d'inscription. J'ai pris connaissance que les cours se tiennent principalement le samedi et m'engage à respecter les obligations de présence. J'ai pris connaissance que l'encadrement pédagogique est conditionné au règlement des frais de scolarité. J'ai pris connaissance que les programmes et calendriers peuvent être modifiés par l'établissement selon les besoins pédagogiques. J'ai pris connaissance que toute année académique commencée est due en entier, sans remboursement possible.

Signature électronique *

Signez dans le cadre ci-dessous (souris ou doigt)

Fait à